prohlašuji, že uvedené údaje zadávám se souhlasem uvedené osoby

U poptávaných procedur vyžadujících podpis „informovaného souhlasu“ označených symbolem hvězdy [*], potvrzuji, že jsem četl(a) znění informovaného souhlasu, se kterým souhlasím a tímto jej podepisuji.

U poptání termínu procedur pro děti do 15 let, potvrzuji, že jsem četl/a znění „informovaného souhlasu“, se kterým souhlasím a tímto jej podepisuji.

Pro poptání procedur prodejných pouze na „doporučení lékaře“ označených symbolem znaménka plus [+]:

mám doporučení svého lékaře a přinesu ho s sebou na vstupní lékařské vyšetření (Poznámka: Doporučení lékaře můžete též předem v elektronické podobě zaslat na e-mail )

nemám doporučení svého lékaře a poptávám současně s procedurami konzultaci s lázeňským lékařem Alžbětiných lázní

Upozorňujeme, že platba v případě schválení termínu musí být uhrazena nejpozději 3 dny před čerpáním našich služeb.